クーリング・オフ

入力 確認 完了

お客様情報の入力

私は、下記の保険契約の申込みを撤回いたします。

お申込者または保険契約者は、ご契約の「お申込日」または「クーリング・オフ制度に関する記載のある書面(注意喚起情報)を受け取ったことを確認した日」のいずれか遅い日から、その日を含めて10日以内であれば、ご契約のお申込の撤回等をすることができます。

【注意事項】

1.つぎの場合にはクーリング・オフのお取扱をいたしません。

   ①当社の指定した医師の診査を受けられた場合

   ②債務履行の担保のための保険契約である場合

2.各項目をご入力のうえ送信していただきましても、ご入力内容に誤りがある場合やご契約のお申込を撤回等をすることができる期間を過ぎている場合等、クーリング・オフのお取扱ができない場合がございます。

【入力時の注意事項】

複数契約をお申込みで、そのうちの一部のご契約を対象にクーリング・オフをされる場合は、 クーリング・オフの対象契約が特定できるように、証券番号欄や特記事項欄(各ご契約の保険料等)へのご記入を、お願い申しあげます。

必要事項を入力して「次へ」ボタンを押してください。

お申込者
氏名
フリガナ
郵便番号

郵便番号を入力し、[住所検索]ボタンをクリックしてください。

都道府県
市区町村
番地号
マンション名、
部屋番号
連絡可能な
電話番号
ご登録いただいている電話番号を入力してください。
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メールアドレス
メールアドレス
(確認用)
第1回保険料
相当額
外貨建保険の場合は、外貨保険料、円貨保険料のいずれでも構いません。
証券番号
クーリング・
オフに
至った理由
特記事項

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